別記様式第３号（第７条関係）

　　　北山村里山森林環境整備事業補助金実績報告書

年　　月　　日　　

北山村長　様
申請者　自治会名  　　　　　　　　　
区長名　  　　　　　　　　　  　㊞　　

　年　　月　　日付け　　第　　号により交付決定を受けた北山村里山森林環境整備事業が完了したので、北山村里山森林環境整備事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて提出します。

実績報告額　　　　　　　　　　　　　　　　円
事業完了年月日　　　　年　　　　月　　　　日

関係書類
１　事業の完了の分かる写真
２　補助対象経費が分かる書類（領収書等）
３　その他村長が必要と認める書類