別記様式第１号（第４条関係）

北山村里山森林環境整備事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　

北山村長　様
申請者　自治会名　    　　　　　　　
区長名　  　　　　　　　　　  　㊞　　

　北山村里山森林環境整備事業を実施したいので、北山村里山森林環境整備事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて提出します。
なお、この申請にあたり要綱第10条各号の規定に違反した場合には、補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申し立てを行いません。

補助年度		
交付申請額		
着手予定年月日		
完了予定年月日		
事業内容		

関係書類
１　申請額の根拠書類（見積書等）
２　事業該当箇所の位置図および着手前写真
３　土地の地権者等の同意書
４　その他村長が必要と認める書類