第6号様式(第10条関係)
実績報告書
年　　月　　日　　
　　北山村長　　　　殿
交付決定者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、北山村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。
記
　1　補助金等の交付(変更)決定額　　金　　　　　　　　円
　2　補助事業の実施期間
　　　　　　　着工　　　　年　　月　　日
　　　　　　　完了　　　　年　　月　　日まで
　3　添付書類
　　(1)　県浄化槽取扱要綱の規定に基づき保健所長に提出し受理を受けた浄化槽設置完了届(補助金申請書用)
　　　　添付図書　浄化槽工事自主検査チェック票及び工事写真(カラーコピー可)
　　(2)　浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し
　　(3)　浄化槽工事又は浄化槽工事を含む請負工事に係る交付決定者あての請求書の写し若しくは浄化槽工事又は浄化槽工事を含む請負工事のために交付決定者が支払つた額に係る領収書の写し（くみ取便槽又は単独浄化槽から転換を行った場合は、配管設備に要した費用及び単独浄化槽撤去処分費用の明細が確認できること）ただし工期の都合上等領収書の写しを添付できない事情がある場合には、交付決定者の浄化槽設置工事支払い確約書(第7号様式)
　　(4)　保証登録書(全浄連)
　　(5)単独浄化槽の撤去工事写真、浄化槽使用廃止届の写し及び産業廃棄物管理表（マニフェスト）の写し（※単独浄化槽から転換を行った場合）
　　(6)配管設備に係る工事写真（※くみ取便槽又は単独浄化槽から転換を行った場合）
    (7)前各号に掲げるもののほか、村長が必要と認める書類