第7号様式(第10条関係)
浄化槽設置工事費支払い確約書

年　　月　　日　　

　　北山村長　　　　殿

交付決定者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号の北山村浄化槽設置整備事業補助金交付決定通知書に係る浄化槽工事が、家屋完成に先駆け完了しましたので、下記のとおり元請工事業者に浄化槽工事費を支払うことを確約します。

記
1　浄化槽設置場所	〒(　　―　　　)
住所	
2　浄化槽の型式及び人槽	式　　　　　　　人槽　　	
3　元請工事業者	〒(　　―　　　)
住所
名称
電話番号	
4　支払金額	　　　　￥　　　　　　　　　　　　　円	
備考