第9号様式(第12条関係)

補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け北住福第　　　　号で額の確定のあつた北山村浄化槽設置整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日　　

　　北山村長　　　　殿

交付決定者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

振込先金融機関	支店・支所名	口座の種類	口座番号	

口座名義人