第1号様式(第7条関係)
補助金交付申請書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　北山村長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　年度において、浄化槽を設置したいので、北山村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1	設置場所
2	補助金の種類　　１．浄化槽設置費用補助　　　２．転換費用補助
　3　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　浄化槽設置に要する所要額　　　　　　　　　　　　　　円
　5　住宅等所有者
　　　　　1　本人　　2　共有(　　人)　　3　その他(　　　　)
　6　着工予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　7　完成予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　8　添付書類
　　(1)　県浄化槽取扱要綱の規定に基づき保健所長に提出した浄化槽設置計画書又は浄化槽設置届出書の受理書(補助金申請用)
　　　添付書類
　　　①　法定検査(7条検査)受理書
　　　②　誓約書
　　　③　処理対象人員算定表
　　　④　付近見取図(設置場所、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること)
　　　⑤　配置図(導入・放流経路、建築物及び浄化槽の位置を明示すること)
　　　⑥　建築物平面図
　　　⑦　国土交通大臣の認定書(型式適合認定書等を含む。)の写し及び浄化槽の構造図
　　(2)　浄化槽工事見積書(第2号様式)
　　(3)  既存の単独浄化槽の設置状況写真（※単独浄化槽から転換を行う場合）
　　(4)　登録証(全浄協)
　　(5)　登録浄化槽管理票(C票)
　　(6)　小規模合併処理浄化槽施行技術者特別講習会終了書又は昭和63年度以降に浄化槽法第42条第1項各号に該当することとなった浄化槽設備士免状の写し
　　(7)　村税納税証明書(納期限到来分に未納がない旨の証明)
　　(8)　前各号に掲げるもののほか、村長が必要と認める書類