第5号様式(第9条関係)

変更承認申請書

年　　月　　日　　

　　北山村長　　　　殿

交付決定者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定を受けた北山村浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記
　1　変更承認申請の内容
　　(1)　補助申請内容の変更
　　(2)　補助事業の中止
　　(3)　補助事業の廃止
　2　変更の理由
　　　住所移転のため
　　　　旧住所
　　　　新住所